LAS FORMAS EN ESPAÑOL DE PBS
Participants
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Medical Expense Claim Form
Solicitud de reembolso de su cuenta médica.
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Dependent Care Expense Claim Form
Solicitud de reembolso para gastos cuidado de dependientes.
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Reimbursement Authorization Agreement
Autorización de depósito directo para sus reembolsos. Esta forma puede hacer los cambios a la manera que usted es reembolsado.
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FSA Eligible Expense List
La lista de gastos que son elegibles para reembolso a su cuenta de gastos médicos flexibles.
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Over-The-Counter Eligible Expense List
La lista de las medicinas elegibles que usted puede comprar en la farmacia sin una prescripción.
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Annual Expense Worksheet
La forma para ayudarlo a decidir cuántos gastos médicos que usted puede incurrir en un año.
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Spouse Card Request Form
La forma para solicite una tarjeta para su esposo(a).
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Certificate of Medical Necessity
Algunos servicios de la asistencia médica y productos son sólo elegibles para el reembolso de su FSA cuando su médico o otro proveedor licenciado de asistencia médica certifican que ellos son médicamente necesarios. Esta forma le ayuda su proveedor de asistencia médica o su médico a suministrar información necesitó para procesar reclamos para tales productos y servicios.
